辽政办发〔2017〕97号
辽宁省人民政府办公厅关于印发
辽宁省进一步深化基本医疗保险支付方式
改革实施方案的通知
各市人民政府,省政府各厅委、各直属机构:
  《辽宁省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经省政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  辽宁省人民政府办公厅          
2017年9月6日      

辽宁省进一步深化基本医疗保险
支付方式改革实施方案

  为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)精神,发挥医保对医疗服务供需双方特别是对供方的激励约束作用,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,更好地保障参保人员权益,结合我省实际,制定本实施方案。
  一、总体要求
  (一)指导思想。
  全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神,深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略,按照党中央、国务院决策部署,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,正确处理政府和市场关系,全面建立并不断完善符合我省实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
  (二)基本原则。
  ——保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,严格规范基本医保责任边界,重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线。
  ——建立机制。发挥医保第三方优势,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
  ——因地制宜。从实际出发,充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素,积极推进医保支付方式分类改革,实行符合本地区实际的医保支付方式。
  ——统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革,注重改革的系统性、整体性、协调性,发挥部门合力,多措并举,实现政策叠加效应。
  (三)主要目标。
  2017年起,进一步加强医保基金预算管理,以总额预算为基础,全面推行以按病种付费为主,按人头、按床日等多元复合式医保支付方式。推进沈阳市探索开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,在省内其他城市全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2017年底,沈阳市研究制定具体改革实施方案并启动试点,省内其他城市按病种付费的病种数量不得少于100种。新农合在县级公立医院开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,在县域紧密型医共体实行总额付费试点,逐步覆盖全部统筹地区。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。
  二、改革内容
  (一)实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费,精神类疾病和医疗康复等长期住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可将按人头付费与慢性病管理相结合,结合门诊统筹探索适合门诊医疗服务特点的医保支付方式。探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。到2020年,多元复合式医保支付方式覆盖全省所有医疗机构及医疗服务。(责任单位:各市人民政府,省人力资源社会保障厅、省卫生计生委)
  (二)重点推行按病种付费。选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病开展按病种付费。建立健全谈判协商机制,以既往费用数据和医保基金支付能力为基础,在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准,并根据绩效考核结果做好医保基金拨付工作。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围,引导医疗机构使用适宜技术,节约医疗费用。统筹做好与按病种收费、付费的政策衔接,合理确定收费、付费标准,由医保基金和个人共同分担。加快制定医疗服务项目技术规范,实现全省范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码(ICD—10)、手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范,制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准,为推行按病种付费打下良好基础。到2017年底,除沈阳市外,其他各市确定按病种付费的病种数量应达到100种。(责任单位:各市人民政府,省人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省物价局)
  (三)开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开,结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价,加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较,利用评价结果完善医保付费机制,促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平,逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。2017年底前,沈阳市启动按疾病诊断相关分组付费试点工作,2018年扩大应用范围,逐步拓展到县区定点医疗机构。支持其他地区开展相关试点工作。(责任单位:沈阳市人民政府)
  (四)完善按人头付费、按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,推行门诊统筹按人头付费,促进定点医疗机构提供优质医疗服务。各市要明确按人头付费的基本医疗服务包范围,保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从治疗方案标准、评估指标明确的糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,鼓励定点医疗机构做好健康管理。有条件的地区可探索将家庭医生签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对于精神病、安宁疗护和医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式,同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。(责任单位:各市人民政府)
  (五)应用点数法完善医保基金总额控制。积极探索将点数法与医保预算总额管理以及按病种付费相结合,改进总额预算和弹性结算办法,逐步使用统筹区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。实行点数法的地区确定本地区医保基金总额控制指标后,不再细化明确各定点医疗机构的总额控制指标,而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。鼓励有条件的地区开展相关试点。(责任单位:各市人民政府)
  (六)加强医保基金预算管理,严控基金运行风险。依法扩大基本医疗保险覆盖范围,确保应保尽保。加强和规范基本医疗保险费征收管理,做好日常稽核等工作,确保依法按时足额征收基本医疗保险费。加大监督检查力度,进一步提高征收率,杜绝违规缓缴、减免和拖欠等行为,确保应收尽收。(责任单位:各市人民政府)
  科学编制并严格执行医保基金收支预算,原则上不应编制当年赤字预算,不得编制基金历年累计结余赤字预算。当基本医疗保险基金出现支付不足时,县级以上人民政府应给予补贴。加快推进医保基金收支决算公开,接受社会监督。各市要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。(责任单位:各市人民政府)
  各市要结合医保基金预算管理完善总额控制办法,提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,按照“结余留用、合理超支分担”的原则,对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿,保证医疗机构正常运行。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜,制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。建立科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。(责任单位:各市人民政府,省人力资源社会保障厅、省财政厅)
  (七)强化医保对医疗行为的监管。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点,完善医保服务协议管理,分类完善科学合理的考核评价体系,将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变,将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金,缓解其资金运行压力。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统,确保信息安全。将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,将监管考核结果向社会公布,促进医疗机构强化医务人员管理。(责任单位:各市人民政府,省人力资源社会保障厅、省卫生计生委)
  (八)协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理,提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制,将费用、患者负担水平等指标定期公开,接受社会监督,并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制,引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。
  结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,引导参保人员优先到基层首诊,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费,合理引导双向转诊。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围,发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。采取有效措施鼓励定点零售药店做好慢性病和重特大疾病用药供应保障,患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。2017年底前,营口市和葫芦岛市各选择一个纵向合作的紧密医疗联合体实行按病种总额付费,其他市加快推进。(责任单位:各市人民政府,省卫生计生委、省人力资源社会保障厅)
  三、组织实施
  (一)加强领导,密切协作。深化基本医疗保险支付方式改革是发挥医保基础性作用的关键,涉及多方面的利益调整,有较强的技术性和实施难度。各地区要高度重视,积极推进医保支付方式及相关领域改革,各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、物价、中医药等部门要分工合作,形成政策合力。各市要按照本方案精神,因地制宜开展改革试点工作,于2017年9月底前制定本地实施方案,报省人力资源社会保障厅备案。
  (二)加强评估,稳步实施。各市要及时开展改革效果评估,对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估,通过评估发现支付方式改革进程中存在的问题,并予以完善,要不断总结适合本地区的经验做法,持续探索创新。各地区要重视支付方式改革对于特殊群体的影响,避免出现问题,要加强对医保基金支付占比较高的定点医疗机构的指导,妥善做好支付方式改革的全面衔接,避免出现推诿患者,实现平稳过渡。
  (三)加强宣传,正确引导。医保支付方式改革是一项长期而又复杂的系统工程,各市要加强政策解读和宣传,正确引导舆论,妥善回应社会关切,争取各方理解和支持,促进定点医疗机构规范行为,提高基本医疗保险基金的使用效率。