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省司法厅就《辽宁省医疗保障基金监督管理办法
(草案征求意见稿)》公开征求意见
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  为了进一步增强立法的公开性、透明度,提高立法质量,辽宁省司法厅现将《辽宁省医疗保障基金监督管理办法(草案征求意见稿)》全文公布,征求社会各界意见。欢迎有关单位和各界人士于2022年10月30日前,对征求意见稿提出修改意见。有关单位和各界人士的意见,可以通过信函或者电子邮件方式,邮寄到辽宁省司法厅。

  通讯地址:沈阳市皇姑区崇山东路38号甲605室

  邮政编码:110032

  电子邮箱: lnfzblfec@163.com

  辽宁省医疗保障基金监督管理办法(草案)

  (征求意见稿)

  第一条【目的与依据】  为了加强医疗保障基金监督管理,保障基金安全,促进基金有效使用,维护公民医疗保障合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规,结合本省实际,制定本办法。

  第二条【适用范围】  本省行政区域内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金的筹集、使用及监督管理,适用本办法。

  第三条【政府职责】  省、市、县(含县级市、区,下同)人民政府应当加强对医疗保障基金监督管理工作的领导,建立医疗保障基金监督管理协调机制,加强医疗保障基金监督管理执法体制和能力建设,为医疗保障基金监督管理工作提供保障。

  第四条【部门职责】  医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障基金监督管理工作。

  卫生健康主管部门负责医疗机构和医疗服务行业监督管理。

  市场监管部门负责医疗服务价格监督检查。

  发展改革、公安、人力资源社会保障、财政、审计、民政、乡村振兴、退役军人事务、税务、营商环境建设、人民银行等部门按照各自职责,做好医疗保障基金监督管理相关工作。

  第五条【统筹层级】  职工基本医疗保险(含生育保险)、城乡居民基本医疗保险等基本医疗保险基金实行市级统筹,逐步实行省级统筹。医疗救助基金统筹层级与基本医疗保险基金统筹层级相协调。

  医疗保障基金纳入财政专户管理,专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。

  第六条【参保范围】  用人单位的职工应当依法参加职工基本医疗保险。

  无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

  未参加职工基本医疗保险或者未按照规定享有其他医疗保障的人员依法参加城乡居民基本医疗保险。

  第七条【参保扩面】  医疗保障行政部门、医疗保障经办机构和税务部门应当加强对灵活就业人员、农民工、大中专学生(含全日制研究生)、退役军人等重点人群参保宣传,做好参保缴费服务。

  教育、退役军人事务等部门在各自职责范围内,配合做好重点人群参保缴费的工作。

  第八条【违规参保】  参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员(以下统称为参保人员),不得以伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险,不得重复参加基本医疗保险。

  医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,按照规定由医疗救助基金等给予资助。

  第九条【保费征缴】  税务部门应当依法按时足额征收基本医疗保险费,会同医疗保障、财政、人民银行等部门建立信息共享比对机制,并通过信息共享平台及时准确向医疗保障经办机构反馈征收等信息。

  第十条【经办服务】  医疗保障经办机构应当按照全国统一的医疗保障经办管理服务体系要求,提供标准化、规范化、便利化的医疗保障经办服务,完善异地就医直接结算机制,推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助等费用的联网结算,推行当场办结、限时办结、网上办结等制度,实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。

  第十一条【经办管理】  医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,完善经办规程,健全风险防控机制,并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。

  医疗保障行政部门应当加强对医疗保障经办机构的领导,指导、监督其依法履行职责。

  第十二条【服务协议】  医疗保障经办机构应当与定点医疗机构、零售药店(以下统称定点医药机构)建立集体谈判协商机制,签订医疗保障服务协议,规范医药服务行为,明确违反服务协议的行为与责任,并按照医疗保障服务协议约定,及时向定点医药机构拨付医疗保障基金。

  符合国家规定条件的互联网医院,可以依托其实体医疗机构申请签订补充服务协议。

  医疗保障经办机构应当通过政府网站、政务新媒体、办事大厅公示栏等向社会公布签订服务协议的定点医药机构的名称、地址等信息。

  第十三条【协议管理】  医疗保障经办机构依据法律法规和国家有关规定,对定点医药机构履行医疗保障服务协议进行费用审核、稽查审核、绩效考核。

  医疗保障经办机构发现定点医药机构违反医疗保障服务协议的,可以督促其履行服务协议,约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人,按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用,要求定点医药机构按照协议约定支付违约金,中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务,中止或解除服务协议。

  对涉嫌骗取医疗保障基金等违法违规行为的,医疗保障经办机构应当同时报告同级医疗保障行政部门。

  第十四条【支付标准】  定点医药机构为参保人员提供医疗服务,应当执行国家、省和统筹地区有关医疗服务、药品、医用耗材的价格和医疗保障支付标准等规定。

  非公立定点医疗机构医疗保障支付标准,参照同级同类公立医疗机构医疗保障支付标准执行。

  定点零售药店提供由医疗保障基金支付药品费用的,执行药品医疗保障支付标准。

  第十五条【违约费用】  定点医疗机构为参保人提供医疗服务过程中违反医疗保障服务协议的,住院违约费用基于违约项目涉及医疗收费金额确定。不符合入院标准的住院病例,所发生的全部医疗费用均认定为违约费用;定点医疗机构提供不必要的医药服务,所涉及的医药服务收费认定为违约费用;定点医疗机构通过重复收费、超标准收费、分解项目收费等方式多收取的医药服务收费,认定为违约费用;其他造成医保基金损失及参保人权益受损的违约行为,依据具体情节认定违约费用。

  门诊违约费用参照住院违约费用认定原则确定。

  违约费用按照医保政策范围内报销比例认定医保基金支付部分和个人负担部分。

  第十六条【药品供应】  定点医疗机构应当建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制,及时配备、合理使用医保目录药品,保障国家医保谈判药品落地,不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、药事委员会评审等名义限制相关药品的配备使用。

  合理使用的国家医保谈判药品,不纳入卫生健康主管部门对医疗机构的药占比、次均费用等考核指标范围。

  第十七条【集中采购】  定点医药机构应当按照国家和省有关药品、医用耗材集中采购的规定,规范药品、医用耗材采购行为,及时结算支付货款,并完成集中带量采购中选产品约定采购量。

  医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当做好集中带量采购医疗保障基金预付工作。

  第十八条【监督检查】  医疗保障行政部门应当通过日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等,依法对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员和第三方机构等涉及医疗保障基金管理情况实施全过程、全方位监督检查。

  医疗保障行政部门对医疗保障基金风险评估、群众举报投诉、医疗保障数据监控、上级部门交办、新闻媒体曝光、医疗保障经办机构和其他部门移交的线索,确定检查重点,组织开展专项检查。

  省、市医疗保障行政部门对重大违法线索,应当组织开展行政区域内的飞行检查。

  第十九条【执法协助】  医疗保障行政部门可以会同公安、卫生健康、市场监管等部门建立联合检查、案件移送等工作机制,依法查处医疗保障基金违法行为。

  第二十条【信用管理】  医疗保障行政部门按照国家和省有关规定建立医疗保障信用管理体系,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统;对严重失信的单位和个人,依法实施失信联合惩戒。

  第二十一条【指引条款】  违反本办法规定的行为,法律法规已有处罚规定的,从其规定;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第二十二条【补充说明】  职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金,长期护理保险基金的监督管理,参照本办法执行。

  居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。

  第二十三条【施行时间】  本办法自2022年 月 日起施行。

 

 

  《辽宁省医疗保障基金监督管理办法(草案)》解读

  近日,辽宁省司法厅就省医疗保障局起草的《辽宁省医疗保障基金监督管理办法(草案)》向社会公开征求意见。

  一、立法背景

  习近平总书记指出:“要继续加大医保改革力度,常态化制度化开展药品集中带量采购,健全重特大疾病医疗保险和救助制度,深化医保基金监管制度改革,守好人民群众的‘保命钱’、‘救命钱’。”为落实深化医疗保障制度改革意见,巩固全民医疗保障制度成果,不断协同推进医疗服务供给侧改革,有必要进行医疗保障基金监督管理的地方立法。制定《辽宁省医疗保障基金监督管理办法》将对减轻人民群众医疗负担、促进医保基金可持续发展、守好人民群众的“保命钱”“救命钱”、提升服务水平发挥重要作用。

  二、主要内容

  《辽宁省医疗保障基金监督管理办法(草案)》共23条,主要就政府及部门责任、基金筹集、基金使用、监督管理等作出规定。

  一是关于明确责任。各级人民政府应当加强领导,建立医疗保障基金监督管理协调机制,加强医疗保障基金监督管理执法体制和能力建设,为医疗保障基金监督管理工作提供保障。医疗保障、卫生健康、市场监管等部门按照各自职责,做好医疗保障基金监督管理相关工作。

  二是关于基金征收。税务部门应当依法按时足额征收基本医疗保险费,会同医疗保障、财政、人民银行等部门建立信息共享比对机制,并通过信息共享平台及时准确向医疗保障经办机构反馈征收等信息。

  三是关于基金使用。医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务等制度,与定点医疗机构、零售药店建立集体谈判协商机制,签订服务协议,规范服务行为,及时拨付医疗保障基金,并对定点医药机构进行费用审核、稽查审核、绩效考核。

  四是关于监督管理。医疗保障行政部门通过日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等,依法对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员和第三方机构等涉及医疗保障基金管理情况实施全过程、全方位监督检查。会同公安、卫生健康、市场监管等部门建立联合检查、案件移送等工作机制,依法查处医疗保障基金违法行为。

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